(様式)地域密着型サービス事業所指定申請・指定更新・変更届出
- 初版公開日:[2021年06月29日]
- 更新日:[2021年8月11日]
- ID:1536

地域密着型サービス事業者指定申請・指定更新・変更届出様式

様式
各種様式
1010_(第1号様式)指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所 指定申請書 (ワード形式、20.35KB)
1020_(第2号様式)変更届出書 (ワード形式、15.63KB)
1030_(第3号様式)廃止・休止・再開届出書 (ワード形式、14.80KB)
1040_(第4号様式)指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所指定更新申請書 (ワード形式、17.58KB)
1050_(第5号様式)指定辞退届出書 (ワード形式、19.92KB)
1055_(付表1~9)指定に係る記載事項 (エクセル形式、128.94KB)
1160_(参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(認知症対応型通所介護) (エクセル形式、304.05KB)
認知症対応型通所介護用の「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」です。
1161_(参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(小規模多機能型居宅介護) (エクセル形式、218.09KB)
小規模多機能型居宅介護用の「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」です。
1162_(参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(認知症対応型共同生活介護) (エクセル形式、216.83KB)
認知症対応型共同生活介護用の「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」です。
1163_(参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(看護小規模多機能型居宅介護) (エクセル形式、218.66KB)
看護小規模多機能型居宅介護用の「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」です。
1164_(参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(地域密着型通所介護) (エクセル形式、304.40KB)
地域密着型通所介護用の「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」です。
1165_(参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(療養通所介護) (エクセル形式、290.14KB)
療養通所介護用の「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」です。
1166_(参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護) (エクセル形式、319.95KB)
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護用の「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」です。
1230_(参考様式2)管理者経歴書 (エクセル形式、15.74KB)
1250_(参考様式3)平面図 (エクセル形式、11.10KB)
1270_(参考様式4)設備・備品等一覧表 (エクセル形式、12.07KB)
1290_(参考様式5)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (エクセル形式、10.17KB)
1310_(参考様式6)誓約書 (エクセル形式、20.37KB)
1330_(参考様式7)当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧表 (エクセル形式、9.96KB)
1340_(参考様式8)運営推進会議の構成員 (ファイル名:1340.doc サイズ:33.00KB)
1350_(参考様式9)介護・医療連携会議の構成員(ファイル名:1350.doc サイズ:31.00KB)
1360_配置に必要な直近の研修を修了する旨の確約書(介護支援専門員) (ファイル名:1360.doc サイズ:26.00KB)
1370_配置に必要な直近の研修を修了する旨の確約書(管理者) (ファイル名:1370.doc サイズ:25.50KB)
1380_配置に必要な直近の研修を修了する旨の確約書(計画作成担当者) (ファイル名:1380.doc サイズ:25.50KB)
1390_配置に必要な直近の研修を修了する旨の確約書(代表者) (ファイル名:1390.doc サイズ:25.50KB)
(参考)添付書類一覧(指定申請時) (エクセル形式、14.18KB)
(参考)変更届への標準添付書類一覧 (エクセル形式、23.64KB)
(参考)「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧 (エクセル形式、15.05KB)
お問い合わせ
南房総市 (法人番号1000020122343) 保健福祉部高齢者支援課(三芳分庁舎)
電話: 0470(36)1152
ファックス: 0470(36)1133
電話番号のかけ間違いにご注意ください!