（様式）地域密着型サービス事業所指定申請・指定更新・変更届出

各種様式

• 1010_（第1号様式）指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所　指定申請書 (ワード形式、20.35KB)
• 1020_（第2号様式）変更届出書 (ワード形式、15.63KB)
• 1030_（第3号様式）廃止・休止・再開届出書 (ワード形式、14.80KB)
• 1040_（第4号様式）指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所指定更新申請書 (ワード形式、17.58KB)
• 1050_（第5号様式）指定辞退届出書 (ワード形式、19.92KB)
• 1055_（付表1～9）指定に係る記載事項 (エクセル形式、128.94KB)
• 1160_（参考様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型通所介護） (エクセル形式、304.05KB)

  認知症対応型通所介護用の「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」です。

• 1161_（参考様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護） (エクセル形式、218.09KB)

  小規模多機能型居宅介護用の「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」です。

• 1162_（参考様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護） (エクセル形式、216.83KB)

  認知症対応型共同生活介護用の「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」です。

• 1163_（参考様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（看護小規模多機能型居宅介護） (エクセル形式、218.66KB)

  看護小規模多機能型居宅介護用の「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」です。

• 1164_（参考様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型通所介護） (エクセル形式、304.40KB)

  地域密着型通所介護用の「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」です。

• 1165_（参考様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（療養通所介護） (エクセル形式、290.14KB)

  療養通所介護用の「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」です。

• 1166_（参考様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） (エクセル形式、319.95KB)

  地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護用の「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」です。

• 1230_（参考様式2）管理者経歴書 (エクセル形式、15.74KB)
• 1250_（参考様式3）平面図 (エクセル形式、11.10KB)
• 1270_（参考様式4）設備・備品等一覧表 (エクセル形式、12.07KB)
• 1290_（参考様式5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (エクセル形式、10.17KB)
• 1310_（参考様式6）誓約書 (エクセル形式、20.37KB)
• 1330_（参考様式7）当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧表 (エクセル形式、9.96KB)
• 1340_（参考様式8）運営推進会議の構成員 (ファイル名：1340.doc サイズ：33.00KB)
• 1350_（参考様式9）介護・医療連携会議の構成員(ファイル名：1350.doc サイズ：31.00KB)
• 1360_配置に必要な直近の研修を修了する旨の確約書（介護支援専門員） (ファイル名：1360.doc サイズ：26.00KB)
• 1370_配置に必要な直近の研修を修了する旨の確約書（管理者） (ファイル名：1370.doc サイズ：25.50KB)
• 1380_配置に必要な直近の研修を修了する旨の確約書（計画作成担当者） (ファイル名：1380.doc サイズ：25.50KB)
• 1390_配置に必要な直近の研修を修了する旨の確約書（代表者） (ファイル名：1390.doc サイズ：25.50KB)
• （参考）添付書類一覧（指定申請時） (エクセル形式、14.18KB)
• （参考）変更届への標準添付書類一覧 (エクセル形式、23.64KB)
• （参考）「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧 (エクセル形式、15.05KB)