居宅サービス提供等に係る個人情報の提供について

居宅介護支援事業者、居宅介護サービス事業者、介護保険施設（以下「介護事業者」という）は、適切な居宅サービス計画等の作成のために必要な個人情報の提供を受けることができます。

被保険者と居宅介護支援、居宅サービス、施設サービスの提供に係る契約を締結している、または締結することを予定している介護事業者

1. 一次判定結果
2. 認定調査票（特記事項）
3. 主治医意見書

ただし、居宅サービス計画等の作成に利用されることについて、要介護認定申請書の本人同意署名の確認、また情報提供資料のうち主治医意見書にあっては、主治医意見書の医師同意署名の確認ができない場合は情報提供を行うことができません。

申請時に必要なもの

• 居宅サービス提供等に係る個人情報提供申出書

申出書は、介護保険様式集（別ウインドウで開く）からダウンロードできます。

• 契約書またはその写し
• 身分確認書類（事業所の従業員であることを証明する書類またはその写し）
• 写しの作成に要する費用（片面1枚あたり10円、両面1枚で20円）

申請時に必要なもの

以下のものを介護保険係まで郵送してください。

• 居宅サービス提供等に係る個人情報提供申出書

申出書は、介護保険様式集（別ウインドウで開く）からダウンロードできます。

• 契約書の写し
• 身分確認書類（事業所の従業員であることを証明する書類の写し）
• 返信用封筒

84円切手を貼り、返送先の事業所所在地・事業所名をご記入してください。

郵送の場合の情報提供料について

写しの作成に要する費用（片面1枚あたり10円、両面1枚で20円）については、情報提供書類を郵送する際に、納付書を同封いたします。納付書に記載されている金融機関等（納入場所）にて、期日までに納付していただきますようお願いいたします。

郵送の場合の送付先

〒294-8701　千葉県南房総市谷向100番地

南房総市高齢者支援課介護保険係　宛て

提供する資料について、個人情報の重要性を認識し、以下のことについて遵守してください。

• 提供資料を不当な目的で使用しないこと。
• 本人の同意なく、本人以外の者に資料を提供しないこと。
• 提供資料は紛失や改ざんされることのないよう厳重に管理すること。
• 必要のなくなった資料については、速やかに破棄すること。

また、居宅介護支援事業者については、居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書、または介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書の提出漏れのないようお願いします。