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あしあと

    介護保険様式集

    • 初版公開日:[2020年04月01日]
    • 更新日:[2022年7月6日]
    • ID:739

    平成28年1月からマイナンバー制度の開始に伴い、介護保険の各種届出や申請について原則としてマイナンバー(個人番号)を記載することが必要となります。また、マイナンバー(個人番号)が記載された届出や申請を受け取る際には、窓口で本人確認を行います。

    詳しくはマイナンバー制度開始後の介護保険手続きについてのページをご覧ください。

    要介護認定・要支援認定

    要介護認定申請等の申請別提出書類

    申請別提出書類
    申請種別  申請書認定調査等連絡票主治医意見書問診票

    新規申請

    介護保険(要介護(更新)認定・要支援(更新)認定)申請書 要 要
    更新申請介護保険(要介護(更新)認定・要支援(更新)認定)申請書 要 -
    変更申請介護保険要介護認定変更申請書 要 要
    申請取下介護保険申請取下書  -

      -

    要介護認定申請等の各種様式

    要介護認定・要支援認定

    被保険者証等再交付

    居宅サービス計画作成依頼

    居宅サービス計画作成依頼届出

    負担限度額認定申請

    負担限度額認定申請

    福祉用具購入費支給申請

    福祉用具購入費支給申請

    住宅改修費支給申請

    住宅改修費支給申請

    事業者の方向け

    その他

    Adobe Reader の入手
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    医療機関の方向け

    意見書作成料請求書(明細)

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    控除証明等

    障害者控除対象者認定

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    おむつ代医療費控除証明

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    その他

    その他(住所地特例適用届等)

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    郵送で提出する場合の送付先

    〒294-8701 千葉県南房総市谷向100番地
    南房総市役所高齢者支援課介護保険係 宛

    福祉医療機構が運営している福祉・保健・医療の総合情報サイト

    お問い合わせ

    南房総市 (法人番号1000020122343) 保健福祉部高齢者支援課(三芳分庁舎)

    電話: 0470(36)1152

    ファックス: 0470(36)1133

    電話番号のかけ間違いにご注意ください!

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