介護保険様式集

要介護認定・要支援認定

• 介護保険　要介護認定・要支援認定／要介護更新認定・要支援更新認定申請書 (docx, 31.99KB)
• （記入例）介護保険　要介護認定・要支援認定／要介護更新認定・要支援更新認定申請書 (pdf, 194.78KB)
• 介護保険　要介護認定・要支援認定区分変更申請書 (docx, 25.25KB)
• （記入例）介護保険　要介護認定・要支援認定区分変更申請書 (pdf, 189.04KB)
• 認定調査等連絡票 (PDF形式、134.01KB)
• （記入例）認定調査等連絡票 (PDF形式、384.06KB)
• 介護保険主治医意見書問診票および記入例 (PDF形式、456.95KB)
• 介護保険申請取下書および記入例 (ファイル名：5torisabe.pdf サイズ：121.32KB)

被保険者証等再交付申請

• 介護保険　被保険者証等再交付申請書 (docx, 29.63KB)
• (記入例）介護保険　被保険者証等再交付申請書 (pdf, 71.15KB)
• 委任状 (PDF形式、261.38KB)

  介護保険負担割合証または介護保険負担限度額認定証を再交付申請し、代理人が窓口で受領する場合に必要になります。

居宅サービス計画作成依頼届出

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (docx, 25.80KB)
• （記入例）居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (pdf, 143.18KB)
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護） (docx, 24.82KB)

  看護小規模多機能型居宅介護、小規模多機能型居宅介護はこちらの様式を提出してください。

• （記入例）居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護） (pdf, 176.71KB)
• 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 (docx, 24.66KB)
• （記入例）介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 (pdf, 156.48KB)
• 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護） (docx, 25.18KB)

  介護予防小規模多機能型居宅介護はこちらの様式を提出してください。

• （記入例）介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護） (pdf, 163.13KB)

負担限度額認定申請

• 介護保険負担限度額認定申請書 (ファイル名：sinseisyo.pdf　サイズ：105.59KB)
• 同意書 (ファイル名：douisyo.pdf　サイズ：85.87KB)
• 介護保険負担限度認定申請書・同意書記入例 (ファイル名：rei.pdf　サイズ：212.65KB)

福祉用具購入費支給申請

• 福祉用具購入費支給申請に必要な書類 (PDF形式、72.62KB)
• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 (docx, 24.40KB)
• （記入例）介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 (pdf, 131.11KB)
• 福祉用具代理人選任届（被保険者と申請書が相違する場合） (ファイル名：hukusikyuusinnseisennninn.pdf サイズ：17.36KB)
• 福祉用具代理人選任届（被保険者と口座名義人が相違する場合） (ファイル名：hukujyukyuusennnin.pdf サイズ：17.43KB)
• 福祉用具相続人代表指定届（被保険者が亡くなられた場合） (PDF形式、58.69KB)

福祉用具購入費受領委任払い用

• 福祉用具購入費等の受領に係る委任状 (ファイル名：hukusiyouguininnjyou.docx サイズ：82.19KB)
• 請求書 (ファイル名：hukuseikyuusho.docx サイズ：81.98KB)

住宅改修費支給申請

• 住宅改修費支給申請時必要書類 (PDF形式、78.08KB)
• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修支給申請書 (docx, 24.94KB)
• （記入例）介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修支給申請書 (pdf, 146.80KB)
• 住宅改修理由書 (エクセル形式、40.20KB)
• 住宅改修見積書、内訳書 (ファイル名：jyuukaimitumoritou.xlsx サイズ：51.78KB)

  住宅改修工事内訳書

• 改修見取図例 (ファイル名：kaishuumitorizu.pdf サイズ：24.83KB)
• 住宅改修工事写真貼付用紙 ( --- )
• 住宅改修承諾書（所有者が相違する場合） (PDF形式、49.51KB)
• 住宅改修代表相続人指定届・住宅改修にかかる承諾書（住宅の所有者が死亡している場合） (PDF形式、48.77KB)
• 住宅改修代理人選任届（被保険者と申請者が相違する場合） (ファイル名：sikyuusinnseisennninn.pdf サイズ：16.80KB)
• 住宅改修代理人選任届（被保険者と口座名義人が相違する場合） (ファイル名：jyukyuusennninn.pdf サイズ：16.87KB)
• 住宅改修相続人代表指定届（被保険者が亡くなられた場合） (PDF形式、57.97KB)

  被保険者が亡くなられた場合に提出してください。

住宅改修受領委任払い用

• 住宅改修受領に係る委任状 (ファイル名：jyuutakukaishuuininnjyou.docx サイズ：82.19KB)
• 請求書 (ファイル名：jyuukaiseikyuusho.docx サイズ：82.00KB)

その他

• 居宅サービス提供に係る個人情報申出書 (PDF形式、115.30KB)
• 介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票 (PDF形式、61.55KB)
• 過誤申立書 (ファイル名：R1.kagomousitate.xls サイズ：53.00KB)
• 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に関する確認申請書（新規・継続） (PDF形式、165.98KB)
• 要介護認定調査委託料請求書 (ファイル名：tyousaseikyuusyo1.pdf サイズ：78.45KB)
• 要介護認定有効期間の半数を超える短期入所についての理由書 (エクセル形式、54.00KB)

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意見書作成料請求書（明細）

• 介護保険主治医意見書作成料請求書 (エクセル形式、42.50KB)
• 意見書作成料請求書（明細） (ファイル名：meisai.docx サイズ：22.37KB)

  介護保険主治医意見書作成にあたり診断・検査費用が別途発生した場合は請求書に本様式を添付し請求してください。

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障害者控除対象者認定

• 南房総市障害者控除対象者認定申請書 (PDF形式、82.69KB)

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おむつ代医療費控除証明

• おむつ使用証明書（初回用） (ファイル名：omutsu1.pdf サイズ：98.42KB)

  おむつ使用証明書（初回用）のダウンロード ※初回は医療機関で証明してもらう必要があります（有料）。

• おむつ代医療費控除確認書(申請書)(2回目) (pdf, 94.31KB)

  おむつ代医療費控除確認書(申請書)(2回目)のダウンロード ※2年目以降は市に証明を請求することができます。（条件があります。）

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その他（住所地特例適用届等）

• 介護保険　住所地特例適用・変更・終了届 (docx, 31.64KB)
• 書類送付先変更届 (doc, 45.50KB)

  介護保険関係書類等の送付先を変更したい場合 ※届出人の本人確認書類（運転免許証の写し等）を添付してください。

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