介護保険様式集

要介護認定・要支援認定

• 介護保険（要介護（更新）認定・要支援（更新）認定申請書(PDF形式、116.37KB)

  介護保険（要介護（更新）認定・要支援（更新）認定）申請書のダウンロード　※医療保険証番号等の記入が必要

• 介護保険（要介護（更新）認定・要支援（更新）認定申請書記入例 (PDF形式、182.23KB)

  介護保険（要介護（更新）認定・要支援（更新）認定）申請書の記入例のダウンロード

• 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書 (PDF形式、109.05KB)

  介護保険要介護認定区分変更申請書のダウンロード　※医療保険証番号等の記入が必要

• 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書記入例 (PDF形式、190.33KB)

  介護保険要介護認定区分変更申請書の記入例のダウンロード

• 認定調査等連絡票 (PDF形式、134.01KB)

  認定調査等連絡票のダウンロード　※ケアマネジャーの立会いの有無を記入

• 認定調査等連絡票記入例 (PDF形式、384.06KB)

  認定調査等連絡票の記入例のダウンロード

• 介護保険主治医意見書問診票および記入例 (PDF形式、456.95KB)

  介護保険主治医意見書問診票および記入例のダウンロード

• 介護保険申請取下書および記入例(ファイル名：5torisabe.pdf サイズ：121.32KB)

  介護保険申請取下書および記入例のダウンロード

被保険者証等再交付申請

• 介護保険被保険者証等再交付申請書(ファイル名：saikouhu1.pdf サイズ：72.11KB)
• 介護保険被保険者証等再交付申請書記入例 (ファイル名：saikouhu_rei1.pdf サイズ：144.56KB)
• 委任状 (PDF形式、261.38KB)

  介護保険負担割合証または介護保険負担限度額認定証を再交付申請し、代理人が窓口で受領する場合に必要になります。

居宅サービス計画作成依頼届出

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDF形式、110.57KB)

  居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書のダウンロード　※マイナンバーの記載が必要

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書記入例 (PDF形式、171.01KB)

  居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書記入例のダウンロード

• 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDF形式、98.71KB)

  介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書のダウンロード　※マイナンバーの記載が必要

• 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書記入例 (PDF形式、167.37KB)

  介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書記入例のダウンロード

負担限度額認定申請

• 介護保険負担限度額認定申請書(ファイル名：R3.sinseisyo.pdf サイズ：100.74KB)

  介護保険負担限度額認定申請書のダウンロード

• 同意書 (ファイル名：R3.douisyo.pdf サイズ：32.69KB)

  同意書のダウンロード

• 介護保険負担限度額認定申請書・同意書記入例(ファイル名：R3.rei.pdf サイズ：156.51KB)

  介護保険負担限度額認定申請書・同意書記入例のダウンロード

福祉用具購入費支給申請

• 福祉用具購入費支給申請に必要な書類 (PDF形式、72.62KB)

  福祉用具購入費支給申請に必要な書類のダウンロード

• 福祉用具購入費支給申請書 (PDF形式、99.20KB)

  福祉用具購入費支給申請書のダウンロード　※マイナンバーの記載が必要

• 福祉用具購入費支給申請書記入例 (PDF形式、155.04KB)

  福祉用具購入費支給申請書記入例のダウンロード

• 福祉用具代理人選任届（被保険者と申請書が相違する場合） (ファイル名：hukusikyuusinnseisennninn.pdf サイズ：17.36KB)

  福祉用具代理人選任届（被保険者と申請書が相違する場合）のダウンロード

• 福祉用具代理人選任届（被保険者と口座名義人が相違する場合） (ファイル名：hukujyukyuusennnin.pdf サイズ：17.43KB)

  福祉用具代理人選任届（被保険者と口座名義人が相違する場合）のダウンロード

• 福祉用具相続人代表指定届（被保険者が亡くなられた場合）(PDF形式、58.69KB)

  被保険者が亡くなられた場合に提出してください。

福祉用具購入費受領委任払い用

• 福祉用具購入費等の受領に係る委任状 (ファイル名：hukusiyouguininnjyou.docx サイズ：82.19KB)
• 請求書 (ファイル名：hukuseikyuusho.docx サイズ：81.98KB)

住宅改修費支給申請

• 住宅改修費支給申請時必要書類 (PDF形式、78.08KB)

  南房総市介護保険居宅介護（支援）住宅改修費支給申請時必要書類のダウンロード

• 住宅改修費支給申請書 (PDF形式、101.05KB)

  住宅改修費支給申請書のダウンロード　※マイナンバーの記載が必要

• 住宅改修費支給申請書記入例 (PDF形式、169.39KB)

  住宅改修費支給申請書記入例のダウンロード

• 住宅改修理由書 (エクセル形式、40.20KB)

  住宅改修理由書のダウンロード

• 住宅改修見積書、内訳書 (ファイル名：jyuukaimitumoritou.xlsx サイズ：51.78KB)

  住宅改修工事内訳書

• 改修見取図例 (ファイル名：kaishuumitorizu.pdf サイズ：24.83KB)

  改修見取図例のダウンロード

• 住宅改修工事写真貼付用紙

  住宅改修工事写真貼付用紙のダウンロード

• 住宅改修承諾書（所有者が相違する場合） (PDF形式、49.51KB)

  住宅改修承諾書（所有者が相違する場合）のダウンロード

• 住宅改修代表相続人指定届・住宅改修にかかる承諾書（住宅の所有者が死亡している場合） (PDF形式、48.77KB)

  住宅改修代表相続人指定届・住宅改修にかかる承諾書（住宅の所有者が死亡している場合）のダウンロード

• 住宅改修代理人選任届（被保険者と申請者が相違する場合） (ファイル名：sikyuusinnseisennninn.pdf サイズ：16.80KB)

  住宅改修代理人選任届（被保険者と申請者が相違する場合）のダウンロード

• 住宅改修代理人選任届（被保険者と口座名義人が相違する場合） (ファイル名：jyukyuusennninn.pdf サイズ：16.87KB)

  住宅改修代理人選任届（被保険者と口座名義人が相違する場合）のダウンロード

• 住宅改修相続人代表指定届（被保険者が亡くなられた場合）(PDF形式、57.97KB)

  被保険者が亡くなられた場合に提出してください。

住宅改修受領委任払い用

• 住宅改修受領に係る委任状 (ファイル名：jyuutakukaishuuininnjyou.docx サイズ：82.19KB)
• 請求書 (ファイル名：jyuukaiseikyuusho.docx サイズ：82.00KB)

その他

• 居宅サービス提供に係る個人情報申出書 (PDF形式、115.30KB)

  居宅サービス提供に係る個人情報申出書のダウンロード

• 介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票 (PDF形式、61.55KB)

  介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票のダウンロード

• 過誤申立書 (ファイル名：R1.kagomousitate.xls サイズ：53.00KB)

  過誤申立書のダウンロード

• 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に関する確認申請書（新規・継続） (PDF形式、165.98KB)
• 要介護認定有効期間の半数を超える短期入所についての理由書 (エクセル形式、49.50KB)

  要介護認定有効期間の半数を超える短期入所についての理由書のダウンロード

• 要介護認定調査委託料請求書 (ファイル名：tyousaseikyuusyo1.pdf サイズ：78.45KB)

  要介護認定調査委託料請求書のダウンロード

PDFファイルの閲覧には Adobe Reader が必要です。同ソフトがインストールされていない場合には、Adobe社のサイトから Adobe Reader をダウンロード（無償）してください。

意見書作成料請求書（明細）

• 介護保険主治医意見書作成料請求書 (エクセル形式、42.50KB)

  介護保険主治医意見書作成料の請求書です。

• 意見書作成料請求書（明細）(ファイル名：meisai.docx サイズ：22.37KB)

  介護保険主治医意見書作成にあたり診断・検査費用が別途発生した場合は請求書に本様式を添付し請求してください。

PDFファイルの閲覧には Adobe Reader が必要です。同ソフトがインストールされていない場合には、Adobe社のサイトから Adobe Reader をダウンロード（無償）してください。

障害者控除対象者認定

• 南房総市障害者控除対象者認定申請書 (PDF形式、82.69KB)

  南房総市障害者控除対象者認定申請書のダウンロード

PDFファイルの閲覧には Adobe Reader が必要です。同ソフトがインストールされていない場合には、Adobe社のサイトから Adobe Reader をダウンロード（無償）してください。

おむつ代医療費控除証明

• おむつ使用証明書（初回用） (ファイル名：omutsu1.pdf サイズ：98.42KB)

  おむつ使用証明書（初回用）のダウンロード ※初回は医療機関で証明してもらう必要があります（有料）。

• おむつ代医療費控除確認書（申請書）（2回目）(ファイル名：omutsu2.pdf サイズ：87.78KB)

  おむつ代医療費控除確認書（申請書）（2回目）のダウンロード ※2年目以降は市に証明を請求することができます。（条件があります。）

PDFファイルの閲覧には Adobe Reader が必要です。同ソフトがインストールされていない場合には、Adobe社のサイトから Adobe Reader をダウンロード（無償）してください。

その他（住所地特例適用届等）

• 介護保険住所地特例　適用・変更・終了届 (ファイル名：jyuutokutekiyoutodoke1.pdf サイズ：80.72KB)

  介護保険住所地特例適用・変更・終了届のダウンロード　※マイナンバーの記載が必要

• 書類送付先変更届 (PDF形式、145.12KB)

  介護保険関係書類等の送付先を変更したい場合 ※届出人の本人確認書類（運転免許証の写し等）を添付してください。

PDFファイルの閲覧には Adobe Reader が必要です。同ソフトがインストールされていない場合には、Adobe社のサイトから Adobe Reader をダウンロード（無償）してください。