介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定・更新・加算（減算）の体制届出について

必要書類

• 訪問型サービス指定チェックリスト
• 通所型サービス指定チェックリスト
• 指定申請書

  介護予防・日常生活支援総合事業の新規指定を受ける事業者は提出してください。

• 更新申請書

  介護予防・日常生活支援総合事業の更新指定を受ける事業者は提出してください。

• 付表　訪問型サービス
• 付表　通所型サービス
• 標準様式1-1勤務表　訪問型サービス
• 標準様式1-2勤務表　通所型サービス
• 標準様式2平面図
• 標準様式3設備等一覧表
• 標準様式4利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
• 標準様式5誓約書
• 《令和6年6月以降》算定に係る体制等状況一覧表・加算各種様式・体制等に関する届出書等 (エクセル形式、101.00KB)

  次のとおり各シートに分かれています。 ●別紙1‐4‐2　介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表　 ●別紙6　平面図　 ●別紙7　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ●別紙7ー2　有資格者等の割合の参考計算書 ●別紙10　訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書 ●別紙11　口腔連携強化加算に関する届出書 ●別紙14ー7　サービス提供体制強化加算に関する届出書 ●別紙50　介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞ ●別紙51　介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について

• 《令和6年4・5月分》算定に係る体制等状況一覧表・加算各種様式・体制等に関する届出書等 (エクセル形式、75.20KB)

  次のとおり各シートに分かれています。 ●別紙1‐4 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表　 ●別紙6　平面図　 ●別紙7　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ●別紙7ー2　有資格者等の割合の参考計算書 ●別紙10　訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書 ●別紙11　口腔連携強化加算に関する届出書 ●別紙14ー7　サービス提供体制強化加算に関する届出書 ●別紙50　介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞ ●別紙51　介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について

必要書類

• 変更届出書
• 付表　訪問型サービス
• 付表　通所型サービス
• 変更事項ごとの添付書類

  添付書類は上記「新規指定・更新について」の必要書類をダウンロードしてください

必要書類

• 廃止・休止届出書
• 再開届出書

必要書類

• 《令和6年6月以降》算定に係る体制等状況一覧表・加算各種様式・体制等に関する届出書等 (エクセル形式、101.00KB)

  次のとおり各シートに分かれています。 ●別紙1‐4‐2　介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表　 ●別紙6　平面図　 ●別紙7　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ●別紙7ー2　有資格者等の割合の参考計算書 ●別紙10　訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書 ●別紙11　口腔連携強化加算に関する届出書 ●別紙14ー7　サービス提供体制強化加算に関する届出書 ●別紙50　介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞ ●別紙51　介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について

• 《令和6年4・5月分》算定に係る体制等状況一覧表・加算各種様式・体制等に関する届出書等 (エクセル形式、75.20KB)

  次のとおり各シートに分かれています。 ●別紙1‐4 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表　 ●別紙6　平面図　 ●別紙7　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ●別紙7ー2　有資格者等の割合の参考計算書 ●別紙10　訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書 ●別紙11　口腔連携強化加算に関する届出書 ●別紙14ー7　サービス提供体制強化加算に関する届出書 ●別紙50　介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞ ●別紙51　介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について

様式

• 過誤申立書　様式