介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定・更新・加算（減算）の体制届出について

必要書類

• 添付書類一覧(H30.11～)
• （第1号様式）指定申請書

  介護予防・日常生活支援総合事業の新規指定を受ける事業者は提出してください。

• （第5号様式）更新申請書

  介護予防・日常生活支援総合事業の更新指定を受ける事業者は提出してください。

• 付表1　指定事業者（介護予防訪問介護相当）の指定に係る記載事項（H30.11~）
• 付表2　指定事業者（介護予防通所介護相当）の指定に係る記載事項（H30.11～）
• 付表2（別紙）指定事業者（介護予防通所介護相当）の指定に係る記載事項（2単位目以降)
• （参考様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
• （参考様式2）職員配置状況表
• （参考様式3）サ－ビス提供責任者の履歴書
• （参考様式4）設備・備品等一覧表
• （参考様式5）苦情処理措置の概要
• （参考様式6）サービス提供実施単位一覧表
• （参考様式7）誓約書(通所）
• （参考様式7）誓約書(訪問）
• （参考様式9）建物安全性等調査票
• 別紙26 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書
• 別紙1-4 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表

様式

• （第3号様式）介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者申請事項変更届出書
• 　変更事項ごとの添付書類一覧

様式

• （第4号様式）介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者に係る事業の廃止・休止・再開届出書

様式

• 加算各種様式（総合事業）(エクセル形式、67.36KB)

  次のとおり各シートに分かれています。　●別紙1－4　介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表　●別紙6　平面図　●別紙7　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　●別紙26　介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞　●別紙27　介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について　●別紙29　サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所型サービス）

• 有資格者用
• 勤続年数用

様式

• 過誤申立書　様式