介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定・更新・加算（減算）の体制届出について
- 初版公開日:[2020年06月29日]
- 更新日：[2021年3月29日]
- ID:10270
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る届出について（令和3年4月報酬改定）
令和3年4月1日からの介護報酬等改定に係る届出の提出期限は令和3年4月1日です。
期限内の提出が難しい場合は、健康支援課高齢者福祉係までご連絡ください。
また、改定に伴い届出様式が変更となります。本ページ下部の「加算・減算の届出について」の必要書類「加算各種様式（総合事業）」が変更後の新様式です。
介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定・更新について
南房総市の介護予防・日常生活支援総合事業のサービス事業者の新規指定、更新、加算（減算）を受けるには次の書類を提出してください。
※平成27年4月1日以前に千葉県より指定を受けている「みなし指定事業所」については、指定更新扱いとなります。
様式
○指定更新について
指定更新および必要添付書類
01 ■添付書類一覧(H30.11～)
（第5号様式）介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定更新申請書（第5号様式）介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定更新申請書
- 付表1 指定事業者（介護予防訪問介護相当）の指定に係る記載事項（H30.11~）
- 付表2 指定事業者（介護予防通所介護相当）の指定に係る記載事項（H30.11～）
- 付表2（別紙）指定事業者（介護予防通所介護相当）の指定に係る記載事項（2単位目以降)
- （参考様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
（参考様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
- （参考様式2）職員配置状況表
（参考様式2）職員配置状況表
- （参考様式3）サ－ビス提供責任者の履歴書
（参考様式3）サ－ビス提供責任者の履歴書
- （参考様式4）設備・備品等一覧表
（参考様式4）設備・備品等一覧表
- （参考様式5）苦情処理措置の概要
（参考様式5）苦情処理措置の概要
- （参考様式6）サービス提供実施単位一覧表
（参考様式6）サービス提供実施単位一覧表
- （参考様式7）誓約書(通所）
（参考様式7）誓約書(通所）
- （参考様式7）誓約書(訪問）
（参考様式7）誓約書(訪問）
- （参考様式9）建物安全性等調査票
（参考様式9）建物安全性等調査票
- 10 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書
10 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書
- 11介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制状況一覧表
○変更の届出について
（第3号様式）介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者申請事項変更届出書
○事業の廃止・休止・再開届出について
（第4号様式）介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者に係る事業の廃止・休止・再開届出書
- （第4号様式）介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者に係る事業の廃止・休止・再開届出書
（第4号様式）介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者に係る事業の廃止・休止・再開届出書
○新規の指定申請について
（第1号様式）介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書
- （第1号様式）介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書
（第1号様式）介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書
○加算・減算の届出について
必要書類
- 加算各種様式（総合事業）(エクセル形式、67.36KB)
次のとおり各シートに分かれています。 ●別紙1－4 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 ●別紙6 平面図 ●別紙7 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ●別紙26 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞ ●別紙27 介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について ●別紙29 サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所型サービス）
- 有資格者用
- 勤続年数用
○過誤申立について
総合事業 過誤申立書
お問い合わせ
南房総市 （法人番号1000020122343） 保健福祉部健康支援課（三芳分庁舎）
電話: 0470(36)1152
ファックス: 0470(36)1133
電話番号のかけ間違いにご注意ください！