国民健康保険に係る様式・申請書等ダウンロード

国民健康保険資格異動届

• 国民健康保険異動届 (PDF形式、170.42KB)

  国民健康保険に加入または脱退届出の様式

• 国民健康保険異動届記載例 (PDF形式、186.48KB)

資格喪失等連絡票

• 資格喪失等連絡票

  社会保険等の資格喪失を証明する様式（勤務先が作成するもの）

国民健康保険資格確認書交付申請書

• 国民健康保険資格確認書交付申請書 (PDF形式、93.52KB)

  マイナンバーカードを紛失した方やマイナ保険証での受診が困難な高齢者・障がい者の方など

• 国民健康保険資格確認書交付申請書記載例 (PDF形式、166.62KB)

再交付申請書

• 国民健康保険再交付申請書 (PDF形式、95.92KB)

  資格確認書、資格情報のお知らせ、限度額適用・標準負担額減額認定証、特定疾病療養受療証などを紛失・汚損・破損した場合

• 国民健康保険再交付申請書記載例 (PDF形式、126.42KB)

限度額適用・標準負担額減額認定申請書

• 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 (PDF形式、283.69KB)

  窓口での医療費支払い軽減・入院時の食事代の軽減

• 限度額適用・標準負担額減額認定申請書記載例 (PDF形式、482.33KB)

特定疾病

• 特定疾病認定申請書

  人工透析が必要な慢性腎不全等

• 特定疾病認定申請書記載例

療養費支給申請書

• 国民健康保険療養費支給申請書

  補装具代等を、いったん全額を支払った場合

海外療養費

• 国民健康保険療養費支給申請書

  海外渡航中に急病やけがによってやむを得ず医療を受けて全額を支払ったとき

• 診療内容明細書（様式A）
• 領収明細書（様式B）
• 歯科診療内容明細書（様式C）
• 国際疾病分類表
• 調査に関わる同意書

第三者行為

• 傷病届（交通事故）
• 傷病届（交通事故以外）
• 念書
• 誓約書（交通事故）
• 誓約書（交通事故以外）
• 人身事故証明入手不能理由書
• 事故発生状況報告書（交通事故）
• 事故発生状況報告書（交通事故以外）

国民健康保険葬祭費支給申請書

• 国民健康保険葬祭費支給申請書 (pdf, 73.46KB)

国民健康保険葬祭費に係る申立書

• 国民健康保険葬祭費に係る申立書 (pdf, 148.82KB)

人間ドック利用申請書

• 人間ドック利用申請書

  35歳以上の国民健康保険被保険者で、検査医療機関において、総合的な精密検査および脳精密検査を行い、補助を受けるとき

送付先変更届

• 送付先変更届 (ワード形式、45.50KB)

  住民票登録地以外へ送付希望の場合

• 送付先変更届 (PDF形式、152.04KB)

  住民票登録地以外へ送付希望の場合

• 送付先変更届記載例 (PDF形式、163.47KB)

代理人が申請する場合は、委任状が必要です。

• ininjyou(PDF形式、84.52KB)