障害福祉サービス・障害児通所サービス様式集
- 初版公開日:[2019年07月12日]
- 更新日：[2019年7月12日]
- ID:12457
障害福祉サービス・障害児通所サービスの申請手続きに必要な様式を掲載してあります。制度や内容につきましてはこちらをご覧ください。
障害福祉サービス
障害福祉サービスを新規（更新）申請する
支給申請書 (ファイル名：sikyuusinsei.pdf サイズ：142.43KB) (PDF形式、120.80KB)支給申請書のダウンロード
- 支給申請書記入例 (PDF形式、217.72KB)
- 世帯状況・収入 (ファイル名：1.1.0setaijokyoshunyu.pdf サイズ：89.72KB)
世帯状況・収入のダウンロード
- 世帯状況・収入記入例 (PDF形式、139.75KB)
- 計画相談支援給付費支給申請書 (ファイル名：1.2.0keikakusodansikyu.pdf サイズ：47.81KB)
計画相談支援給付費支給申請書のダウンロード
- 計画相談支援給付費支給申請書記入例 (PDF形式、100.93KB)
- 同意書 (ファイル名：douisyo.pdf サイズ：71.47KB) (PDF形式、74.95KB)
同意書のダウンロード
- 同意書記入例(形式、97.20KB) (PDF形式、97.20KB)
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サービス内容を追加（変更）する
- 支給変更申請書 (ファイル名：sikyuuhenkou.pdf サイズ：142.89KB) (PDF形式、162.56KB)
支給変更申請書のダウンロード
- 支給変更申請書記入例 (ファイル名：sikyuuhenkou-rei.pdf サイズ：193.62KB) (PDF形式、208.82KB)
支給変更申請書記入例のダウンロード
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指定特定相談支援事業所を変更する
- 計画相談支援依頼（変更）届出書 (ファイル名：1.5.0keikakusodanhenko.pdf サイズ：51.32KB)
計画相談支援依頼（変更）届出書のダウンロード
- 計画相談支援依頼（変更）届出書記入例 (ファイル名：1.5.1keikakusodanhenko-kinyurei.pdf サイズ：78.61KB)
計画相談支援依頼（変更）届出書記入例のダウンロード
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特例給付費を申請する
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障害支援区分の再認定を申し出る
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受給者証の記載内容（住所等）を変更する
- 申請内容変更届出書 (ファイル名：1.6.0shinseinaiyohenko.pdf サイズ：60.53KB)
- 申請内容変更届出書記入例 (ファイル名：1.6.1shinseinaiyohenko-kinyurei.pdf サイズ：94.28KB)
申請内容変更届出書記入例のダウンロード
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受給者証を再交付する
- 受給者証再交付申請書 (ファイル名：1.7.0saikohu.pdf サイズ：62.77KB)
受給者証再交付申請書のダウンロード
- 受給者証再交付申請書記入例 (ファイル名：1.7.1saikohu-kinyurei.pdf サイズ：95.42KB)
受給者証再交付申請書記入例のダウンロード
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障害児通所サービス
障害児通所サービスを新規（更新）申請する
- 支給申請書 (ファイル名：sikyuusinsei-syougaiji.pdf サイズ：111.18KB) (PDF形式、120.80KB)
支給申請書のダウンロード
- 支給申請書記入例 (ファイル名：sikyuusinsei-syougaiji-rei.pdf サイズ：155.75KB) (PDF形式、165.96KB)
支給申請書記入例のダウンロード
- 世帯状況・収入 (ファイル名：2.1.0setaijokyoshunyu.pdf サイズ：89.92KB)
世帯状況・収入のダウンロード
- 世帯状況・収入記入例 (ファイル名：2.1.1setaijokyoshunyu-kinyurei.pdf サイズ：115.24KB)
世帯状況・収入記入例のダウンロード
- 障害児相談支援給付費支給申請書 (ファイル名：2.2.0shogaijisodanshien.pdf サイズ：46.64KB)
障害児相談支援給付費支給申請書のダウンロード
- 障害児相談支援給付費支給申請書記入例 (ファイル名：2.2.1shogaijisodanshien-kinyurei.pdf サイズ：80.74KB)
障害児相談支援給付費支給申請書記入例のダウンロード
- 同意書 (ファイル名：douisyo.pdf サイズ：71.46KB) (PDF形式、74.95KB)
同意書のダウンロード
- 同意書記入例 (ファイル名：douisyo-rei.pdf サイズ：90.20KB) (PDF形式、96.50KB)
同意書記入例のダウンロード
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サービス内容を追加（変更）する
- 支給変更申請書 (ファイル名：2.4.0shikyuhenkoshinsei.pdf サイズ：100.99KB)
支給変更申請書のダウンロード
- 支給変更申請書記入例 (ファイル名：2.4.1shikyuhenkoshinsei-kinyurei.pdf サイズ：163.72KB)
支給変更申請書記入例のダウンロード
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指定障害児相談支援事業所を変更する
- 障害児相談支援依頼(変更)届出書 (ファイル名：2.5.0shogaijisodanshienhenko.pdf サイズ：49.70KB)
障害児相談支援依頼(変更)届出書のダウンロード
- 障害児相談支援依頼(変更)届出書記入例 (ファイル名：2.5.1shogaijisodanshienhenko-kinyurei.pdf サイズ：95.38KB)
障害児相談支援依頼(変更)届出書記入例のダウンロード
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受給者証の記載内容（住所等）を変更する
- 申請内容変更届出書 (ファイル名：2.6.0shinseinaiyohenko.pdf サイズ：59.18KB)
申請内容変更届出書のダウンロード
- 申請内容変更届出書記入例 (ファイル名：2.6.1shinseinaiyohenko-kinyurei.pdf サイズ：108.05KB)
申請内容変更届出書記入例のダウンロード
- PDFファイルの閲覧には Adobe Reader が必要です。同ソフトがインストールされていない場合には、Adobe社のサイトから Adobe Reader をダウンロード（無償）してください。
受給者証を再交付する
- 受給者証再交付申請書 (ファイル名：2.7.0saikohu.pdf サイズ：58.97KB)
受給者証再交付申請書のダウンロード
- 受給者証再交付申請書記入例 (ファイル名：2.7.1saikohu-kinyurei.pdf サイズ：93.71KB)
受給者証再交付申請書記入例のダウンロード
- PDFファイルの閲覧には Adobe Reader が必要です。同ソフトがインストールされていない場合には、Adobe社のサイトから Adobe Reader をダウンロード（無償）してください。
お問い合わせ
南房総市 （法人番号1000020122343） 保健福祉部社会福祉課（三芳分庁舎）
電話: 0470(36)1151
ファックス: 0470(36)1133
電話番号のかけ間違いにご注意ください！