第3号様式(第11条関係)
年　　月　　日　　
特定施設設置(使用)届出書
　　南房総市長　様
届出者　住所(所在地)　　　　　　　　　　
　〒　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者氏名)　　　　
　　　　　　　　　　　　　　印　　
　
	この届出の取扱者	　職氏名
　電話番号：　　　　　　　　　　　	

特定施設の	設置
使用	について、南房総市公害防止条例　　	第15条第1項
第17条第1項	　の規定によ	
り、次のとおり届け出ます。
届出に係る特定施設の区分(該当するものを○で囲むこと。)	　　　ばい煙
　1　粉じん
　　　悪臭	2　騒音　3　振動	4	地下水位の著しい低下

地盤の沈下　　　　　	
工場又は事業場の名称	(電話番号　　　　　)	
工場又は事業場の所在地	(電話番号　　　　　)	
公害防止担当部課名
(責任者職氏名)	(　　　　　　　　)	資本金若しくは出資金又は資産の総額	万円	
業種又は作業の種類	　	常時勤務する従業員の数	人	
主要生産品目	　	通常の始業及び終業の時刻	　時　分から
　時　分まで	
用途地域の種類	　	敷地面積	m2	
		建築面積	m2	
届出済の特定施設又は特定作業

(該当するものを○で囲むこと。)	特定施設	特定作業	建築確認許可	有・無	
	1	ばい煙
粉じん
悪臭	1	ばい煙
粉じん
悪臭	農地転用許可	有・無	
					農地転用届出	有・無	
	2	騒音	2	騒音
振動	△特定施設の概要	種類	別紙のとおり	
	3	振動				構造	別紙のとおり	
			3	地下水位の著しい低下
地盤の沈下		使用の方法	別紙のとおり	
	4	地下水位の著しい低下
地盤の没下						
						ばい煙等の防止又は処理の方法	別紙のとおり	
工場又は事業主の	総電力使用量
kwh／日	使用水量
m3／日	総排水量
m3／日	総燃料油使用量
l／日	
添付書類	　(1)　工場又は事業場の事業経歴書
　(2)　工場又は事業場の組織図
　(3)　工場又は事業場の敷地の周囲約100メートル以内の見取図	
※　審査結果	　	
※　受付年月日	※　受理年月日	※　整理番号	※　備考	
　備考　1　※印の欄には、記入しないこと。
　　　　2　△印の欄については、別紙1から別紙5までのうち該当するものによること。

別紙1
ばい煙及び粉じんに係る特定施設の概要	※区分
既・新・増・変	
	※備考	
設置
施設の	着工予定
設置	年　月　日	年　　月　　日	使用開始予定年月日	年　月　日	
施設の構造及び使用の方法	特定施設の種類	　	　	l／時
kg／時	
	1日の使用時間	午前
午後	時から	午前
午後	時まで	1箇月間の使用日数	日間	
	原材料(薬品を含む。)	種類	　	
		使用割合	　	
		1箇月間の使用量	　	
	作業工程(反応工程)	　別紙のとおり	
処理の方法	処理施設の種類、名称及び型式	　	
	処理能力	排気型式	　自然　・　押込　・　誘引	
		風量	Nm3／分　　mmAq　　使用数量　　l／分	
	ばい煙又は粉じんの種類	　	
	ばい煙又は粉じんの濃度	処理前	ppm
g／Nm3	ppm
g／Nm3	ppm
g／Nm3	ppm
g／Nm3	
		処理後	ppm
g／Nm3	ppm
g／Nm3	ppm
g／Nm3	ppm
g／Nm3	
		捕集効率	％	％	％	％	
	排気筒	　高さ　　　　m　　　口径　　　　m	
排出ガス量及び温度	　最大　　Nm3／分　通常　Nm3／分　温度　℃	
排出口から敷地境界線までの最短水平距離	　　　　　　　　m	
特定施設から発生する廃棄物の種類及び処理の方法	　	
特定施設においてとり得る条例第14条の措置の方法	　	
図面
添付書類及び	　1　ばい煙又は粉じんの排出及び処理作業の系統概要説明書
　2　ばい煙又は粉じんの量等に関する説明書
　3　ばい煙又は粉じんに係る特定施設の構造概要図
　4　ばい煙又は粉じんの処理施設の概要図及び設置場所の示す図面
　5　工場等の敷地内の建物の配置図及び特定施設の配置図	
　備考
　　1　※印の欄には、記入しないこと。
　　2　特定施設設置(新設)の届出にあっては着工予定年月日を、特定施設使用(既設)の届出にあっては設置年月日を記入すること。
　　3　特定施設使用(既設)の届出にあっては、使用開始予定年月日を記入する必要はない。
　　4　特定施設の種類の欄には、南房総市公害防止条例施行規則別表第1の1に掲げる番号及びア、イ、ウ等の細分類記号並びに施設名を記入すること。

別紙2
悪臭に係る特定施設の概要	※区分
既・新・増・変	
	※備考	
設置
施設の	着工予定
設置	年　　月　　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
	使用開始予定年月日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
の方法
施設の構造及び使用	特定施設の種類	　	　	　	
	規模(面積)	　	　	　	
	原料の種類及び使用量
(貯蔵種類及び貯蔵量)	　	　	　	
	製品名及び製造量	　	　	　	
処理の方法	建屋の構造	　	　	　	
	集気の方法	　	　	　	
	処理施設の型式	　	　	　	
	種類等
発生の予測される悪臭の	　	処理前	　	　	　	
			処理後	　	　	　	
		　	処理前	　	　	　	
			処理後	　	　	　	
		　	処理前	　	　	　	
			処理後	　	　	　	
		　	処理前	　	　	　	
			処理後	　	　	　	
		　	処理前	　	　	　	
			処理後	　	　	　	
排出ガス量	最大　Nm3／分
通常　Nm3／分	最大　Nm3／分
通常　Nm3／分	最大　Nm3／分
通常　Nm3／分	
排出ガス温度	℃	℃	℃	
排出口の高さ	m	m	m	
排出口から敷地境界線までの最大水平距離	m	m	m	
特定施設から発生する廃棄物の種類及び処理方法	　	　	　	
特定施設においてとり得る条例第14条の措置の方法	　	　	　	
び図面
添付書類及	　1　悪臭の排出及び処理作業の系統概要説明書
　2　悪臭の量等に関する説明書
　3　悪臭に係る特定施設の構造概要図
　4　悪臭の処理施設の概要図及び設置場所を示す図面
　5　工場等の敷地内の建物の配置図及び特定施設の配置図	
　備考
　　1　※印の欄には、記入しないこと。
　　2　特定施設設置(新設)の届出にあっては着工予定年月日を、特定施設使用(既設)の届出にあっては設置年月日を記入すること。
　　3　特定施設使用(既設)の届出にあっては、使用開始予定年月日を記入する必要はない。
　　4　施設の種類の欄には、南房総市公害防止条例施行規則別表第1の1に掲げる番号及びア、イ、ウ等の細分記号並びに施設名を記入すること。

別紙3
騒音に係る特定施設の概要	※区分
既・新・増・変	
	※備考	
設置
施設の	着工予定
設置	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
	使用開始予定年月日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
方法
施設の構造及び使用の	特定施設の種類	　	　	　	　	
	型式	　	　	　	　	
	公称能力	　	　	　	　	
	数	　	　	　	　	
	使用開始時刻	時　　分	時　　分	時　　分	時　　分	
	使用終了時刻	時　　分	時　　分	時　　分	時　　分	
騒音の防止の方法	別紙のとおり	別紙のとおり	別紙のとおり	別紙のとおり	
添付書類及び図面	　1　騒音に係る特定施設の構造概要図
　2　騒音の防止施設(建屋を含む。)の概要図及び設置場所を示す図面
　3　工場等の敷地内の建物の配置図及び特定施設の配置図	
　備考
　　1　※印の欄には、記入しないこと。
　　2　特定施設設置(新設)の届出にあっては着工予定年月日を、特定施設使用(既設)の届出にあっては設置年月日を記入すること。
　　3　特定施設使用(既設)の届出にあっては、使用開始予定年月日を記入する必要はない。
　　4　特定施設の種類の欄には、南房総市公害防止条例施行規則別表第1の2に掲げる番号及びア、イ、ウ等の細分類記号並びに施設名を記入すること。
　　5　騒音の防止の方法は、別紙に記載し、消音器の設置、音源室内の防音措置、遮音塀の設置等騒音の防止に関して講じようとする措置の概要を明らかにするとともに、できる限り図面、表等を用いること。

別紙4
振動に係る特定施設の概要	※区分
既・新・増・変	
	※備考	
設置
施設の	着工予定
設置	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
	使用開始予定年月日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
方法
施設の構造及び使用の	特定施設の種類	　	　	　	　	
	型式	　	　	　	　	
	公称能力	　	　	　	　	
	数	　	　	　	　	
	使用開始時刻	時　　分	時　　分	時　　分	時　　分	
	使用終了時刻	時　　分	時　　分	時　　分	時　　分	
振動の防止の方法	別紙のとおり	別紙のとおり	別紙のとおり	別紙のとおり	
添付書類及び図面	　1　振動に係る特定施設の構造概要図
　2　振動の防止施設の概要図及び設置場所を示す図面
　3　工場等の敷地内の建物の配置図及び特定施設の配置図	
　備考
　　1　※印の欄には、記入しないこと。
　　2　特定施設設置(新設)の届出にあっては着工予定年月日、特定施設使用(既設)の届出にあっては設置年月日を記入すること。
　　3　特定施設使用(既設)の届出にあっては、使用開始予定年月日を記入する必要はない。
　　4　特定施設の種類の欄には、南房総市公害防止条例施行規則別表第1の3に掲げる番号及びア、イ、ウ等の細分類記号並びに施設名を記入すること。
　　5　振動の防止の方法の欄には、防振基礎の設置、防振溝の設置、防振ゴムの設置等振動の防止に関して講じようとする措置の概要を明らかにするとともに、できる限り図面、表等を用いること。

別紙5
地下水位の著しい低下及び地盤の沈下に係る特定施設の概要
(井戸及び揚水機の概要)	※区分
既・新・増・変	
	※備考	
設置
施設の	着工予定
設置	年　月　日	年　　月　　日	年　　月　　日	
	使用開始予定年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
井戸	名称又は番号	　	　	
	深度	地表面下　　　　　　　 m	地表面下　　　　　　　 m	
	口径	mm	mm	
	ストレーナーの位置(ストレーナーが2以上あるときは、それぞれ記入すること。)	地表面下
mから　mまで
mから　mまで
mから　mまで
mから　mまで
mから　mまで	地表面下
mから　mまで
mから　mまで
mから　mまで
mから　mまで
mから　mまで	
揚水機の構造及び使用の方法	名称	　	　	
	メーカー	　	　	
	定格出力(馬力数)	kW(　　　)	kW(　　　)	
	吐出口の断面積(吐出口が2以上あるときは、それぞれ記入すること。)	cm2	cm2	
	最大吐出量	m3／分	m3／分	
	1日の使用時間	午前
午後	時から	午前
午後	時まで	午前
午後	時から	午前
午後	時まで	
	季節変動	　	　	
計画揚水量	m3／日	m3／日	
地下水の用途	　	　	
地下水を必要とする理由	　	　	
測定
揚水量等の	専用積算電力計設置の有無	有	メーカー・型式
(　　　　　)	・無	有	メーカー・型式
(　　　　　)	・無	
	量水器設置の有無	有	メーカー・型式
(　　　　　)	・無	有	メーカー・型式
(　　　　　)	・無	
	地下水位の測定方法	　	　	
地下水位の著しい低下等の防止の方法	　別紙のとおり	　別紙のとおり	
及び図面
添付書類	　1　揚水機の構造概要図
　2　井戸及び揚水機の設置場所を示す図面
　3　工場等の敷地内の建物の配置図、井戸に係る主要配管系統図及び地下水利用系統図	
　備考
　　1　※印の欄には、記入しないこと。
　　2　特定施設の設置(新設)の届出にあっては着工予定年月日、特定施設使用(既設)の届出にあっては設置年月日を記入すること。
　　3　特定施設使用(既設)の届出にあっては、使用開始予定年月日を記入する必要はない。
　　4　地下水位の著しい低下等の防止の方法は、別紙に循環利用、合理的使用等地下水位の著しい低下を防止するためにとり得る措置の方法並びに他工場等及び民家の井戸と最短距離を記載し、これらの井戸へ影響を及ぼした場合の措置等を記載すること。