【ＦＡＸ送信先：０４７０－２０－４５９２】

（南房総市農林水産課宛て）

令和４年６月降雹に対する被害状況及び融資希望調査書

１ 住 所

２ 氏 名

３ 連絡先

４ 被害状況

（１）再生産に必要な資金（経営安定資金：被害額の80％以内で300万円以下）

作付作物名	作付面積 （単位：a）	単位当り 平年収量 （単位：kg/a）	標記災害に よる減収量 （単位：kg）	被害面積 （単位：a）

（２）施設復旧に必要な資金（施設復旧資金：被害額の80％以内で500万円以下）

施設名	被害面積 （単位：㎡）	被害額（見積額） （単位：円）	共済金控除額 （単位：円）	必要額 Ｃ＝Ａ－Ｂ

５ 融資希望時期

月 上旬 中旬 下旬

※マルを付けてください。