第57号様式(その1)(第34条関係)
税務証明交付・公簿閲覧申請書　　　　　　交付第　　　　　号
※身分の確認できるものをご準備ください。
南房総市長　宛　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請日　　　　　年　　月　　日　
窓口に来られた方

(申請者)	住所	　	
	氏名	　	
	生年月日	　明・大・昭・平　　　　　年　　月　　日	
	電話番号	　　　　　―　　　　―	
※代理人が申請する場合、委任状が必要です。
どなたの何の証明書が必要ですか

(納税義務者)又は(所有者)	　□　申請者と同一	
	住所	　南房総市	
	氏名	　	
	生年月日	　明・大・昭・平　　　　　年　　月　　日	
固定資産税	　□固定資産評価額証明書	　□課税台帳登載証明書	
	　□公課証明書	　□資産証明書	
　	年度	　	　□記載事項証明書	　□住宅用家屋証明書(千倉・本庁のみ)	
　	　□名寄帳	　□その他(　　　　　　　　　　　)	
　	通	　			
			物件	□土地	□全部	□一部　南房総市	
　					
		□家屋	□全部	□一部　南房総市	
市県民税	　□市民税・県民税課税証明書(　　　　年分)
※当市では所得・収入の証明も「市民税・県民税課税証明書」として発行します。	
　	年度	　		
			　□非課税証明書(　　　　年分)	
　		
　	通	　	　□法人所在証明書(軽自動車・普通車・その他)	
　	　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
納税証明	　□納税証明書(市県民税・固定資産税・法人市民税・国保税)	
　	年度	　		
			　□車検用納税証明書(ナンバー　袖ヶ浦　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
				
　		
　	通	　		
			　□完納証明書(千倉・本庁のみ)	　□その他(　　　　　　　　　　　)	
					
　			
備考	　	

本人確認事項	センター交付係	手数料	課長専決	
□運転免許証	□保険証	富山
三芳
白浜	丸山
和田	　	件×　　　円

円	　	
□住基カード	□その他(　　　)						

代理人選任届（委任状）

窓口に来られる方　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（たのまれた人）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

生年月日　　明・大・昭・平　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　

上記の者を私の代理人として選任し、私に係る次の事項につき
その権限を委任したのでお届けします。

委任事項
（たのんだこと）　　１　固定資産証明申請・受領　　　　　　（　　　通）
　　　　　　　　　　　　２　市県民税証明申請・受領　　　　　　（　　　通）
３　納税証明申請・受領　　　　　　　　（　　　通）
４　その他（　　　　　　　　　　　）　（　　　通）

　　　年　　　月　　　日

　南　房　総　市　長　　宛

委　任　者　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（たのむ人）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　

生年月日　　明・大・昭・平　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　

電話番号　　　　　　－　　　　　　－