別記第1号様式(第6条関係)

障害者自動車運転免許取得助成事業支給費申請書

年　　月　　日　
　南房総市長　様
(〒　　―　　　　)　　　　　　　
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
個人番号　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　年　　月　　日　
電話番号　　　　―　　　―　　　

　障害者自動車運転免許取得助成事業支給費の支給を受けたいので申請します。

手帳番号	第　　　　号　	交付年月日	年　　月　　日	
等級又は障害の程度	　　　　級	障害名	　	
免許の種類	　	免許取得を必要とする理由	　	
事業開始(予定)年月日	年　　月　　日	事業完了(予定)年月日	年　　月　　日	
教習所
(施設名)	　	免許取得費概算額	　	
　添付書類
　　身体障害者手帳の写し(全面がコピーされているもの)又は療育手帳の写し(全面がコピーされているもので次回の判定年月が到来していないもの)
　　(注)　申請者は氏名を自署することにより、押印を省略することができます。