別記第1号様式(第5条関係)

身体障害者用自動車改造費助成事業支給費申請書

年　　月　　日　
　南房総市長　様

(〒　　―　　　)　　　　　　　　
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　㊞
個人番号　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　年　　月　　日　
電話番号　　　―　　　―　　　　

　身体障害者用自動車改造費助成事業支給費の支給を受けたいので申請します。

　身体障害者手帳番号	第　　　号　	　交付年月日	年　　月　　日　	
等級	種　　　級　	障害名	　	
自動車の種類	　	使用日的	　	
　課税の有無(どちらかに○)	市町村民税
課税・非課税　	　所得税課税所得金額	円　	
改造事項	改造箇所及び改造の内容	　	
	　　改造に要する経費(見積書と一致すること)	円　　　　　　　	
	改造(予定)年月日	年　　月　　日　　　　　　　	
　※　添付書類　①身体障害者手帳の写し(手帳番号、交付年月日、氏名、生年月日、写真、障害名、身体障害者等級表による級別、現住所及び備考がコピーされているもの)　②運転免許証の写し(表裏ともコピーされているもの)　③対象者の前年(所得税課税所得金額が判明しない期間にあっては、当該月の属する年の前々年分とする)分所得金額が確認できる書類　④自動車検査証の写し　⑤改造を行う業者の見積書
　注
　　1　申請者は氏名を自署することにより、押印を省略することができます。
　　2　上記添付書類の③は、下記へ同意することにより省略することができます。

　　　　　　　　　　　　私の世帯の住民基本台帳、収入状況及び課税状況について確認することに同意します。　　氏名　　　　　　　　　　　印